I. SỰ CẦN THIẾT PHẢI BAN HÀNH LUẬT

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước, là một trong những loại hình bảo hiểm y tế xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Ngày 14 tháng 11 năm 2008 tại kỳ họp thứ tư Quốc hội khoá XII đã thông qua Luật bảo hiểm y tế, đây là một đạo luật quan trọng nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nền kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa và quá trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân, đồng thời tạo hành lang pháp lý thuận lợi cho công tác bảo hiểm y tế trong giai đoạn tới, góp phần tích cực vào việc thực hiện thành công sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân.

1. Quan điểm của Đảng và Nhà nước về bảo hiểm y tế

a. Quan điểm của Đảng và Nhà nước về bảo hiểm y tế là tiến tới mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, đã được xác định trong Hiến pháp năm 1992: “…kết hợp phát triển y tế nhà nước với y tế tư nhân; thực hiện bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm lo sức khoẻ”.

b. Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23 tháng 02 năm 2005 của Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới, khẳng định: “Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân, nhằm từng bước đạt tới sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, thực hiện sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giàu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em, người già....”.

c. Nghị quyết Đại hội Đại biểu toàn quốc lần thứ X Đảng Cộng sản Việt Nam tiếp tục nhấn mạnh: “Phát triển và nâng cao chất lượng bảo hiểm y tế; xây dựng và thực hiện tốt lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân; phát triển mạnh các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện, bảo hiểm y tế cộng đồng. Mở rộng diện các cơ sở y tế công lập và ngoài công lập khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế. Hạn chế và giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh. Đổi mới phương thức thanh toán viện phí qua Quỹ bảo hiểm y tế”.

d. Chỉ thị số 06-CT/TW ngày 22 tháng 01 năm 2002 của Ban Bí thư Trung ương Đảng về củng cố và hoàn thiện y tế cơ sở định hướng: “...phát triển bảo hiểm y tế ở nông thôn, đặc biệt là bảo hiểm y tế cho người nghèo, những người thuộc diện chính sách trợ cấp xã hội và nông dân.”

Như vậy, quan điểm của Đảng và Nhà nước ta về bảo hiểm y tế đều khẳng định nhất quán mục tiêu từng bước tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân.

2. Thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trong 15 năm (1992 - 2007)

a. Những kết quả đạt được

- Số người tham gia bảo hiểm y tế tăng nhanh và đạt được mục tiêu mở rộng các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, năm 2006 là 36,7 triệu người (đối tượng bắt buộc: 10,5 triệu người, tự nguyện: 11,1 triệu người, người nghèo: 15,1 triệu) đạt tỷ lệ bao phủ 42% dân số cả nước.

- Khẳng định tính đúng đắn và phù hợp trong lựa chọn chính sách tài chính thông qua bảo hiểm y tế - một cơ chế bảo đảm tài chính y tế mang tính xã hội cao dựa trên nguyên tắc đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro trong cộng đồng. Quỹ bảo hiểm y tế từ chỗ chiếm tỷ lệ nhỏ trong tổng chi y tế, đến nay đã chiếm khoảng 1/3 ngân sách nhà nước dành cho y tế và chiếm tỷ trọng xấp xỉ 50 - 60% ngân sách nhà nước dành cho công tác khám bệnh, chữa bệnh.

- Việc mở rộng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cả khu vực công lập và tư nhân, đặc biệt là việc tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến xã đã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế trong việc tiếp cận, lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, góp phần củng cố và phát triển mạng lưới y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ ban đầu và khám bệnh, chữa bệnh thông thường tại tuyến y tế cơ sở.

- Cơ chế bảo hiểm y tế đã từng bước thúc đẩy các cơ sở y tế chuyển đổi cơ chế quản lý, sử dụng nguồn lực và nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh.

- Chính sách bảo hiểm y tế đã góp phần xóa đói, giảm nghèo và thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân.

- Chính sách bảo hiểm y tế cũng góp phần làm thay đổi nhận thức của người dân trong việc lựa chọn giải pháp tài chính để chăm lo cho sức khỏe của bản thân, đồng thời góp phần hình thành và phát triển hệ thống an sinh xã hội ở nước ta.

b. Một số hạn chế

- Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đã được mở rộng nhưng mức độ bao phủ bảo hiểm y tế trong dân số chưa cao, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hiện tại chủ yếu thuộc diện bắt buộc. Tình trạng các doanh nghiệp tư nhân, hộ kinh doanh cá thể trốn đóng bảo hiểm y tế cho người lao động còn ở mức cao. Hiện nay mới chỉ khai thác được khoảng 50% đối tượng thuộc diện bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế thuộc khối doanh nghiệp.

- Chính sách bảo hiểm y tế tự nguyện chưa được nghiên cứu đầy đủ, chưa sát với thực tiễn, do đó, các quy định về bảo hiểm y tế tự nguyện chưa chặt chẽ, thiếu tính ổn định, nên chỉ những người thường xuyên ốm, người mắc bệnh mãn tính hoặc người điều trị bệnh có chi phí lớn tham gia. Năm 2006, riêng đối tượng thuộc diện tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế đã bội chi hơn 1.000 tỷ đồng (thu 746 tỷ đồng, chi 1.843 tỷ đồng).

- Mức đóng bảo hiểm y tế bắt buộc không thay đổi trong nhiều năm, mức quy định là 3% tiền lương, tiền công hoặc mức lương tối thiểu chung, đặc biệt mức đóng của nhóm người nghèo thấp (60.000 đồng/người/năm 2006 và 80.000 đồng/người/năm 2007), mức đóng không được điều chỉnh kịp thời so với mức độ gia tăng chi phí khám bệnh, chữa bệnh, nhất là các dịch vụ kỹ thuật cao.

- Phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế từng bước được mở rộng nhưng chưa tương ứng với việc điều chỉnh mức đóng, nhất là đối tượng được ngân sách nhà nước bảo đảm.

- Cơ sở vật chất, trang thiết bị, đội ngũ cán bộ y tế nhất là y tế tuyến cơ sở chưa được chú trọng, tập trung đầu tư. Quy trình, thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chưa thật sự thuận tiện, còn gây phiền hà cho người bệnh dẫn đến chất lượng khám bệnh, chữa bệnh chưa đáp ứng với yêu cầu.

- Công tác tuyên truyền, phổ biến, giáo dục về chính sách bảo hiểm y tế chưa được coi trọng. Nhận thức về bảo hiểm y tế của một bộ phận cấp ủy, chính quyền, đoàn thể, nhân dân còn hạn chế.

- Việc mất cân đối Quỹ bảo hiểm y tế trong thời gian gần đây do một số nguyên nhân chủ yếu sau:

+ Mức đóng bảo hiểm y tế thấp nên chưa đáp ứng với mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế. Mức đóng hiện tại của nhóm đối tượng hưu trí, mất sức lao động, ưu đãi xã hội và đối tượng tự nguyện nhân dân mới chỉ đạt khoảng 50% mức chi phí bình quân;

+ Phạm vi quyền lợi được mở rộng, với việc bổ sung gần 1000 dịch vụ kỹ thuật, danh mục thuốc…được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán;

+ Thay đổi phương thức cùng chi trả, chuyển từ cùng chi trả 20% chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho tất cả các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh sang cùng chi trả đối với những trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn và bỏ quy định khống chế trần thanh toán nội trú;

+ Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện đang áp dụng chủ yếu dựa trên phí dịch vụ nên dẫn đến việc lạm dụng dịch vụ, thuốc, đặc biệt là cận lâm sàng (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh...), tăng chi phí hành chính cho cả phía bệnh viện và cơ quan bảo hiểm y tế.

+ Sự lạm dụng Quỹ bảo hiểm y tế tại một số cơ sở y tế và cơ chế thanh tra, kiểm tra, quản lý, đặc biệt là về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế chưa thực sự chặt chẽ.

+ Việc đấu thầu cung cấp thuốc còn phân tán, nhiều đầu mối; phương thức thanh toán chưa kịp thời đã đẩy giá thuốc lên cao cũng làm tăng chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

- Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn về bảo hiểm y tế hiện nay do Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện, cho thấy tính chuyên nghiệp, chuyên môn hóa về bảo hiểm y tế chưa cao.

3. Thực trạng pháp luật về bảo hiểm y tế

 Sau 15 năm thực hiện với 3 lần ban hành Nghị định (Nghị định số 299/HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ), Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 của Chính phủ và hiện nay là Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 của Chính phủ) và nhiều văn bản hướng dẫn thi hành, hệ thống pháp luật về bảo hiểm y tế đã tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách bảo hiểm y tế, góp phần tích cực, tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân. Tuy nhiên, hệ thống văn bản quy phạm pháp luật hiện hành về bảo hiểm y tế còn bộc lộ một số hạn chế như:

- Chưa có giá trị pháp lý cao, chủ yếu là các văn bản do Chính phủ và các Bộ, ngành ban hành;

- Còn trùng lặp, chồng chéo, chưa đồng bộ, thống nhất và chưa sát với thực tiễn;

- Cơ chế pháp lý chưa rõ ràng, cụ thể trong việc phân công, phối hợp tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế;

- Chưa có chế tài đủ mạnh để bảo đảm việc tuân thủ, thi hành, sử dụng và áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế.

Xuất phát từ tình hình trên, việc ban hành Luật bảo hiểm y tế là hết sức cần thiết, nhằm thể chế hoá đường lối, chủ trương của Đảng trong việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế; tạo cơ sở pháp lý cao nhất trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.

II. QUAN ĐIỂM CHỈ ĐẠO VIỆC XÂY DỰNG LUẬT

1. Thể chế hoá đường lối, chủ trương của Đảng về bảo hiểm y tế, thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân nhằm từng bước đạt tới sự công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ.

2. Bảo hiểm y tế là chính sách xã hội, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện.

3. Kế thừa những quy định hiện hành về chính sách bảo hiểm y tế đang phát huy hiệu quả trong thực tiễn; đồng thời tham khảo kinh nghiệm pháp luật về bảo hiểm y tế của một số nước trên thế giới và trong khu vực để hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế đáp ứng yêu cầu quản lý nhà nước về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân, phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội, cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa.

4. Bảo đảm tính đồng bộ, thống nhất của hệ thống pháp luật; phù hợp với Điều ước quốc tế mà Việt Nam là thành viên.

III. BỐ CỤC VÀ NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

Luật Bảo hiểm y tế gồm 10 chương và 52 điều, bao gồm các nội dung cơ bản sau:

1. Chương I - Những quy định chunggồm 11 điều (từ Điều 1 đến Điều 11) quy định về phạm vi điều chỉnh, đối tượng áp dụng; giải thích từ ngữ; nguyên tắc bảo hiểm y tế; chính sách của Nhà nước về bảo hiểm y tế; cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế; trách nhiệm của Bộ Y tế về bảo hiểm y tế; trách nhiệm của Bộ Tài chính về bảo hiểm y tế; trách nhiệm của Uỷ ban nhân dân các cấp về bảo hiểm y tế; tổ chức bảo hiểm y tế; kiểm toán Quỹ bảo hiểm y tế và những hành vi bị nghiêm cấm.

Một số điểm cần lưu ý trong Chương I:

a) Về phạm vi điều chỉnh (Điều 1), Luật bảo hiểm y tế không áp dụng đối với các loại hình bảo hiểm y tế mang tính kinh doanh. Quy định này xuất phát từ việc xác định bảo hiểm y tế là một chính sách an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện không nhằm mục đích lợi nhuận.

b) Về giải thích từ ngữ (Điều 2): Bên cạnh việc giải thích các từ ngữ mang tính chất chuyên môn, Luật bảo hiểm y tế đã đưa ra hai định nghĩa hết sức quan trọng thể hiện rõ quan điểm của Đảng và Nhà nước về vấn đề này, đó là định nghĩa về bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân. Cụ thể như sau:

- Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm phải tham gia theo quy định của Luật này.

- Bảo hiểm y tế toàn dân là khi các đối tượng quy định trong luật này đều tham gia bảo hiểm y tế.

          c) Về nguyên tắc bảo hiểm y tế (Điều 3): Luật đưa 5 nguyên tắc định hướng toàn bộ nội dung của Luật đó là:

­    Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.

­    Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính theo quy định của Chính phủ (gọi là mức lương tối thiểu).

­    Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

­    Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.

­    Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ.

          Các nguyên tắc này đã thể hiện được bản chất an sinh xã hội, không vì mục đích lợi nhuận của bảo hiểm y tế đó là lấy số đông bù số ít, có sự chia sẻ giữa người tham gia bảo hiểm y tế và Quỹ bảo hiểm y tế trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh đồng thời được Nhà nước bảo hộ trong quá trình thực hiện.

          d) Về chính sách của Nhà nước đối với bảo hiểm y tế: Bên cạnh các chính sách nhằm khuyến khích, tạo điều kiện cho các tổ chức, cá nhân tham gia phát triển bảo hiểm y tế, Luật đã đưa ra hai chính sách quan trọng thể hiện sự quan tâm của Nhà nước đối với các đối tượng chính sách xã hội và bảo đảm cho sự phát triển ổn định của Quỹ bảo hiểm y tế, đó là:

­    Ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm y tế cho người có công và một số nhóm đối tượng xã hội.

­    Ưu đãi đầu tư từ quỹ bảo hiểm y tế để bảo toàn và tăng trưởng quỹ. Các nguồn thu của quỹ và số tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư từ quỹ bảo hiểm y tế được miễn thuế.

2. Chương II - Đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng bảo hiểm y tế gồm 4 điều (từ Điều 12 đến Điều 15) quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế; mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế; tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế và phương thức đóng bảo hiểm y tế.

          Chương này được xây dựng trên cơ sở kế thừa có chọn lọc các quy định của pháp luật hiện hành về bảo hiểm y tế, trong đó có ba điểm đáng chú ý là:

Thứ nhất, Luật đã quy định cụ thể 24 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và quy định Chính phủ tùy tình hình cụ thể quyết định thêm nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. Trong 24 nhóm đối tượng đã được xác định cụ thể là:

- 06 nhóm đối tượng phải tự đóng tiền mua bảo hiểm y tế: Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên; người làm nghề nông, lâm, ngư, diêm nghiệp; xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. Trong đó, người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên chỉ phải đóng 1/3 số tiền mua bảo hiểm y tế, 2/3 số tiền còn lại sẽ do người sử dụng lao động đóng. Các đối tượng là người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên; người làn nghề nông, lâm, ngư, diêm nghiệp nếu có mức sống trung bình sẽ được Ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng bảo hiểm y tế.

- 05 nhóm đối tượng sẽ do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng 100% tiền mua bảo hiểm y tế: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

- 11 nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng 100% tiền mua bảo hiểm y tế đó là trẻ em dưới 6 tuổi, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, đại biểu Quốc hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp đang đương nhiệm; người nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn; bảo trợ xã hội; người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.

- 01 nhóm đối tượng sẽ do người lao động đóng đó là thân nhân của người lao động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.

- 01 nhóm đối tượng sẽ do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng là người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

Thứ hai, Luật cũng đãxác định mức trần đóng bảo hiểm y tế là 6% và giao Chính phủ căn cứ vào tình hình phát triển kinh tế xã hội của đất nước trong từng giai đoạn cụ thể để quy định mức đóng, mức hỗ trợ  đối với từng nhóm đối tượng.

Thứ ba, để bảo đảm công bằng giữa mức đóng và mức thụ hưởng bảo hiểm y tế giữa nhóm đối tượng, Luật cũng đã xác định mức tiền công, tiền lương tối đa để tính mức đóng bảo hiểm y tế là 20 lần mức lương tối thiểu.

3. Chương III - Thẻ bảo hiểm y tế gồm 5 điều (từ Điều 16 đến Điều 20) quy định về thẻ bảo hiểm y tế; cấp thẻ bảo hiểm y tế; cấp lại thẻ bảo hiểm y tế; đổi thẻ bảo hiểm y tế và thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế.

Xuất phát từ việc coi thẻ bảo hiểm y tế là căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế nên Luật đã nhóm các quy định liên quan đến thẻ bảo hiểm y tế thành một chương riêng, trong đó quy định rất cụ thể về thời điểm có giá trị sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, hồ sơ, trình tự, thủ tục cấp mới, cấp lại, đổi thẻ bảo hiểm y tế. Để chống lại các hành vi gian lận liên quan đến việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, Luật đã đưa ra các quy định về các trường hợp phải thu hồi và hủy thẻ bảo hiểm y tế cũng như thời gian và nguyên tắc xử lý trong các trường hợp có vi phạm, cụ thể như sau:

- Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi và hủy bỏ trong trường hợp sau:

+ Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế;

+ Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.

- Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác. Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật.

Bên cạnh đó, nhằm từng bước nâng cao chất lượng quản lý bảo hiểm y tế và hạn chế đến mức tối đa các hành vi gian lận trong việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, Luật cũng quy định chậm nhất đến ngày 01/01/2014 các tổ chức bảo hiểm có trách nhiệm tổ chức việc phát hành thẻ bảo hiểm y tế có ảnh của người tham gia bảo hiểm y tế .

4. Chương IV - Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế gồm 3 điều (từ Điều 21 đến Điều 23) quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế; mức hưởng bảo hiểm y tế và các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế.

Chương này cũng được xây dựng trên cơ sở các quy định của pháp luật hiện hành về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. Trong đó đáng chú ý là việc mở rộng phạm vi quyền lợi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, cụ thể là ngoài việc được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; chi phí khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh như hiện nay thì Luật đã bổ sung thêm đối tượng cận nghèo vào nhóm đối tượng được thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên cũng như loại bỏ các trường hợp chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS ra khỏi các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế. 

Một điểm đáng chú ý nữa đó là quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế. Theo quy định của Luật, mức hưởng bảo hiểm y tế được chia thành 3 mức (100%, 95%, 80%) tùy theo tuyến và nhóm đối tượng khác nhau. Trong đó các đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh; các đối tượng còn lại sẽ phải thực hiện việc cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Quy định như vậy vừa thể hiện được sự quan tâm của Nhà nước đối với một số nhóm đối tượng cần có sự ưu tiên, vừa nâng cao trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế trong giám sát việc thực hiện bảo hiểm y tế đồng thời chia sẻ gánh nặng chi phí khám bệnh, chữa bệnh với Quỹ bảo hiểm y tế.

Bên cạnh các quy định về mức hưởng, Luật cũng quy định có 14 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế (Điều 23). Đây là các quy định xuất phát từ việc bảo đảm cân đối giữa mức thu và mức chi bảo hiểm y tế, chống vỡ Quỹ bảo hiểm y tế.

5. Chương V - Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế gồm 6 điều (từ Điều 24 đến Điều 29) quy định về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; chuyển tuyến điều trị; thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và giám định bảo hiểm y tế.

Điểm đáng chú ý của Chương này là việc quy định về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo quy định tại khoản 1 Điều 26 của Luật thì "Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế”. Tuy nhiên, để phù hợp với thực tiễn là nhiều người tham gia bảo hiểm y tế do điều kiện công việc thường xuyên phải thay đổi nơi lưu trú, Luật quy định "Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế".

Đây là các quy định nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế trong việc lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với điều kiện lưu trú, làm việc của mình.

6. Chương VI - Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm 3 điều (từ Điều 30 đến Điều 32) quy định về phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Để tạo điều kiện thuận lợi cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc lựa chọn hình thức thanh toán phù hợp với khả năng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh, Luật quy định việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa tổ chức bảo hiểm và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện theo một trong ba hình thức: thanh toán theo định suất, thanh toán theo giá dịch vụ và thanh toán theo ca bệnh (Điều 30).

Đồng thời, Luật cũng đã thể chế hóa quan điểm của Đảng là giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh bằng việc đưa ra quy định "tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế”. Trong một số trường hợp đặc biệt như không có hợp đồng khám bệnh, tại nước ngoài… (được quy định tại khoản 2 Điều 31) việc thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế do Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh toán trực tiếp.

7. Chương VII - Quỹ bảo hiểm y tế gồm 3 điều (từ Điều 33 đến Điều 35) quy định về nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế; quản lý quỹ bảo hiểm y tế và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.

Nguyên tắc quản lý quỹ bảo hiểm y tế là tập trung, thống nhất và có sự phân cấp trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế. Đây là quy định nhằm sự tạo chủ động, linh hoạt trong việc quản lý Quỹ, đồng thời khuyến khích Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương tích cực tham gia vào việc vận động các tổ chức, cá nhân trên địa bàn tham gia bảo hiểm y tế. Chính phủ quyết định nguồn tài chính để bảo đảm việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ bảo hiểm y tế.

 Ngoài ra, để bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, Luật quy định “trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì được sử dụng một phần kết dư để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương”.

8. Chương VIII - Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế gồm 10 điều (từ Điều 36 đến Điều 45) quy định về quyền và nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế, của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế; trách nhiệm của tổ chức, cá nhân có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế; quyền và trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động.

Chương này được xây dựng trên cơ sở các quy định của pháp luật hiện hành về quyền và trách nhiệm của các bên có liên quan đến bảo hiểm y tế, đồng thời bổ sung thêm một số quyền và nghĩa vụ như quyền yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ quan nhà nước, tổ chức có thẩm quyền liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế, trách nhiệm bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế…

9. Chương IX - Thanh tra, khiếu nại, tố cáo và xử lý vi phạm về bảo hiểm y tế gồm 4 điều (từ Điều 46 đến Điều 49) quy định về thanh tra, kiểm tra bảo hiểm y tế; khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế; tranh chấp về bảo hiểm y tế và xử lý vi phạm.

Điểm đáng chú ý tại Chương này là bên cạnh các quy định về khiếu nại, tố cáo và giải quyết khiếu nại, tố cáo theo quy định của pháp luật về khiếu nại, tố cáo, Luật đã quy định về tranh chấp và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế. Theo đó, việc giải quyết khiếu nại, tố các trong các trường hợp này được giải quyết theo nguyên tắc tự hòa giải giữa các bên có tranh chấp về nội dung tranh chấp, trong trường hợp hòa giải không thành thì các bên tranh chấp có quyền khởi kiện tại Tòa án theo quy định của pháp luật.

Đồng thời, Chương này cũng quy định phương pháp xử lý trong trường hợpcơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của pháp luật. Theo đó, ngoài việc phải đóng đủ số tiền chưa đóng còn phải nộp số tiền lãi trong thời gian chậm đóng theo mức lãi suất cơ bản do Ngân hàng nhà nước công bố; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền xử lý vi phạm hành chính, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi của người có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào tài khoản của quỹ bảo hiểm y tế.

10. Chương X - Điều khoản thi hành gồm 3 điều (từ Điều 50 đến Điều 52) quy định về điều khoản chuyển tiếp; hiệu lực thi hành; quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành; thời điểm thực hiện, lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân. Để bảo đảm quyền và lợi ích hợp pháp của người đang tham gia bảo hiểm y tế, Luật đã quy định cụ thể về giá trị sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp trước ngày luật có hiệu lực. Đặc biệt, Luật cũng xác định thời điểm hoàn thành lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân là năm 2014. Tuy nhiên, để bảo đảm tính khả thi, căn cứ vào tình hình phát triển kinh tế - xã hội của đất nước trong giai đoạn hiện nay, Luật đã tách các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thành 05 nhóm với thời điểm bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế khác nhau kéo dài từ năm 2009 đến năm 2014.

IV. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Để triển khai thực hiện Luật bảo hiểm y tế, Bộ Y tế xây dựng kế hoạch triển khai thi hành Luật bảo hiểm y tế, trong đó tập trung vào việc rà soát, xây dựng danh mục văn bản hướng dẫn chi tiết thi hành luật, dự kiến có 07 văn bản, gồm 02 Nghị định, 01 Quyết định của Thủ tướng Chính phủ, 04 Thông tư của Bộ trưởng Bộ Y tế.